Дмитрий Марфунин
"Об облысении "по мужскому типу""
13 декабря 2020 года
Облысение (алопеция) – это, как известно, патологическое выпадение волос в определенных областях головы или туловища. Облысение же «по мужскому типу» (андрогенетическая алопеция (AGA)) – это облысение теменной и лобной областей. AGA является распространенным заболеванием, тесно связанным с возрастом мужчины [9]. Она поражает 50% мужчин (к 30 годам – 25-30%, к 50 годам – 50%, к 70 годам – около 80%) [7-9].
Как известно, в норме полностью сформированный волосяной фолликул подвергается циклическим периодам регрессии, покоя, отрастания и выпадения. В конце фазы роста (фаза анагена) глубокая проксимальная часть фолликула регрессирует посредством запрограммированной гибели клеток (фаза катагена), а затем проходит период покоя (фаза телогена). Спустя некоторое время после начала производства нового стержня, старый стержень теряется другим жестко контролируемым процессом, фазой экзогена [7].
При AGA средняя продолжительность фазы анагена постепенно уменьшается с увеличением количества телогенных волос и длительной фазы кеногена (фаза между потерей старого стержня и началом роста нового волоса), что в конечном итоге способствует снижению плотности волос [8]. Обнаруживается не отсутствие волосяных фолликулов и не уменьшение плотности волосяных фолликулов, а уменьшение размера фолликулов [7]. Волосяные фолликулы кожи головы уменьшаются в размерах и активности во время последовательных циклов волос. Терминальные, густые волосяные фолликулы становятся тоньше, короче и менее пигментированными [8]. Фолликулы волосяной части головы большие, глубокие и пигментированные, фолликулы же лысой кожи маленькие и поверхностные, производят очень мелкие непигментированные стержни [7]. То есть волосы становятся такими же, как и пушковые волосы, покрывающие все тело человека. Учитывая то, что все тело человека покрыто пушковыми волосами, тот факт, что в некоторых местах растут толстые длинные пигментированные волосы, можно было бы объяснить действием каких-то местных стимулов, инициирующих бурную пролиферацию клеток волосяного фолликула.
Известно, что AGA является андроген-зависимым признаком, главным образом обусловленным действием дегидротестостерона (ДГТ) на волосяные фолликулы, что приводит к миниатюризации [8]. Нормальные волосы высоко структурированы: фолликулы периферии скальпа всегда нечувствительны к андрогенам, в то время как фолликулы передней и верхней части сильно чувствительны к андрогенам [7]. Всплеск андрогенов может миниатюризировать волосяные фолликулы, что приводит к AGA [1]. Процесс миниатюризации в значительной степени обусловлен ингибирующим ответом на мощный андрогенный гормон ДГТ на уровне клеток дермального сосочка [8].
Уровни ДГТ выше в волосяных фолликулах лобно-теменного скальпа и макушки лысеющих мужчин по сравнению с контролем, в то время как ингибирование ДГТ замедляет процесс облысения [9]. Также были обнаружены более высокие уровни плотности андрогенных рецепторов в лобно-теменном скальпе и макушке при облысении, чем на не облысевшей коже затылочной части головы у этих же мужчин [6, 8]. Выпадение волос AGA не происходит при отсутствии андрогенов или рецепторов андрогенов [7]. Ингибирование фермента 5альфа-редуктазы типа II, ответственного за превращение тестостерона в ДГТ, замедляет прогрессирование облысения [9]. Если же андрогены вводить генетически предрасположенным, но дефектным по андрогену, мужчинам, то у не лысых реципиентов андрогена развивается AGA [7].
Итак, наблюдается определенная взаимосвязь между AGA и андрогенами. Но эти взаимоотношения несколько парадоксальны. С одной стороны, с возрастом мужчин частота поражения AGA возрастает. Но также известно, что с возрастом продукция андрогенов у мужчин снижается. С другой стороны, у мужчин с дефицитом андрогенов не наблюдается AGA. А если таким мужчинам начать вводить андрогены, то у них разовьется AGA.
Известно, что ответственным ферментом за превращение тестостерона в ДГТ является 5альфа-редуктаза типа II [9]. ДГТ представляет собой метаболит, образующийся из тестостерона и андростендиона [8]. Субстратами 5альфа-редуктазы являются, кроме тестостерона, также прогестерон, андростендион, эпитестостерон, кортизол, альдостерон и дезоксикортикостерон, то есть стероидные гормоны. 5альфа-восстановление стероидов делает их восприимчивыми к дальнейшему восстановлению, сульфатированию глюкуронидированию, модификациям, которые снижали их сродство к связывающим белкам, делали их более гидрофильными и облегчали их деградацию и экскрецию. Предполагается, что в этом и заключается физиологическая роль 5альфа-восстановления стероидов [1]. Показано, что пилосебациальная единица имеет для этого все необходимые инструменты [6]. Отмечается, что сальная железа играет важную роль в процессинге стержня и оболочки [7].
Ранее было предположено, что пилосебациальную единицу можно считать своеобразной экскреторной железой, способствующей накоплению в виде меланина волосяного стержня метаболитов стероидных гормонов с последующим удалением волоса в фазе экзогена (см. «О мелатонине»).
Поскольку поражение AGA ограничивается относительно небольшой областью волосяного покрова головы, а также что пилосебациальная единица не является органом-мишенью стероидных гормонов, ближайшим таким органом является головной мозг. Известно, что тестостерон ароматизируется в головном мозге до эстрогенов и затем уже участвует в физиологических процессах. ДГТ же нельзя далее ароматизировать до эстрогенов, поэтому его действие остается исключительно андрогенным [6]. Таким образом, восстановление тестостерона до ДГТ можно считать прекращением его действия на головной мозг.
Выше было показано, что и ДГТ и 5альфа-редуктаза присутствуют также в фолликулах мужчин, не пораженных AGA, хотя и на меньших уровнях.
Если считать, что рост волос на скальпе инициируется головным мозгом, то волосяные фолликулы могут участвовать в метаболизме стероидных гормонов и служить как бы утилизаторами продуктов их метаболизма. Примером такой утилизации стероидных гормонов может служить высвобождение кортизола волосяными фолликулами в стержень волоса после локальных болевых раздражителей [6].
Если по какой-то причине, чаще возрастной, начинает снижаться уровень андрогенов, логично предположить, что головной мозг, как орган, нуждающийся в андрогенах, будет стремиться к подержанию достаточного их уровня. Это может достигаться, как вариант, снижением восстановления тестостерона до ДГТ путем отмены стимуляции роста волос.
Этим может объясняться отсутствие такой частоты облысения у женщин: поставка эстрогенов в головной мозг у них независима от андрогенов.
Хотя AGA развивается на довольно ограниченном участке волосяного покрова головы человека, у начала ее существует три варианта: она начинается или преимущественно с лобной области, или с теменной области, или с обеих областей одновременно. То есть, можно думать о том, что у этих областей имеются некие особенности, которые способствуют различному проявлению AGA.
Известно, что в костях свода черепа существуют эмиссарные отверстия. Эти эмиссарные отверстия обычно характерны для человека. Эти отверстия не постоянны, и некоторые из них, например, теменные, подвергаются анатомическим изменениям в отношении их топографии, размера, количества и формы [5]. Эмиссарные отверстия не наблюдались до 30% случаев [5], а теменные – до 40% [2, 3].
Эмиссарные отверстия обычно называют каналами эмиссарных вен [5]. Эмиссарные вены – это вены, которые соединяют поверхностные вены с внутричерепными венозными синусами и диплоическими венами черепа [3-5]. Кровь в них может идти в обоих направлениях, они дренируют нейрокраниальные структуры. Теменная эмиссарная вена чаще всего связывается с поверхностной височной веной, особенно с лобной ветвью, но может связываться с другими венами скальпа [5].
Отмечено, что теменные отверстия чаще отсутствуют у белых рас [2, 3, 5]. Также отмечено, что теменные эмиссарные вены имеют более высокую распространенность в южной части индийского населения [5]. Отмечено также, что распространенность AGA ниже у мужчин африканского и азиатского происхождения [8].
Можно думать, что наличие или отсутствие эмиссарных вен скальпа могло бы объяснять различие начала AGA: на участках без эмиссарных вен снижение влияния головного мозга на рост волос могло бы происходить быстрее, чем на участках с эмиссарными венами.
Таким образом, на основании вышеизложенных фактов и умозаключений складывается впечатление, что андрогенетическая алопеция – это реакция нервной ткани на снижение уровня тестостерона в организме мужчины.
Литература:
1. Azzouni F, Godoy A, Li Y, Mohler J. Adv Urol 2012; 2012: 530121
2. Berge JK, Bergman RA. Clinical Anatomy 2001 14: 406-413
3. Boyd GI. J Anat. 1930 Oct; 65(Pt1): 108-21
4. Germann AM, Al Khalili Y. StatPearls [Internet]. Last Update: April 25, 2019
5. Murlimanju BV, Saralaya VV, Somesh MS, Prabhu LV, Krishnamurthy A, Chettiar GK, Pai MM. Anat Cell Biol 2015 Dec; 48(4): 292-298
6. Slominski A, Zbytek B, Nikolakis G, Manna PR, Skobowiat C, Zmijewski M, Li W, Janjetovic Z, Postlethwaite A, Zouboulis CC, Tuckey RC. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013 Sep; 137: 107-123
7. Stenn K, Parimoo S. Zheng Y, Barrows T, Boucher M, Washenik K. Organogenesis 2007 Jan-Mar; 3(1): 6-13
8. Torres F. Curr Probl Dermatol. Basel, Karger, 2015, vol 47, pp 33-44
9. Wright JL, Page ST, Lin DW, Stanford JL. Cancer Epidemiol. 2010 Apr; 34(2): 131-135