Дмитрий Марфунин
"О чихании"
5 февраля 2017 года
Как известно, чихание (sternutation (лат.)) – это сложный защитный дыхательный рефлекс, у которого есть две фазы: носовая и респираторная. Носовая фаза опосредована тройничными афферентами, возвращающимися к предполагаемому центру чихания в продолговатом мозгу. Респираторная фаза начинается, когда критическое количество инспираторных и экспираторных нейронов рекрутировано центром чихания. Проявление этой фазы состоит из следующих последовательных событий: закрытие глаз, глубокий вдох, и затем принудительный сильный выдох с начальным закрытием голосовой щели и увеличением интрапульмонального давления. Внезапная дилятация голосовой щели дает начало взрывчатому выпуску воздуха через рот и нос и изгнанию слизи и раздражителей [9,12]. Чихание может быть подавлено спинальной секцией [9].
Чихание обычно встречается в ответ на носовое раздражение [1]. Но описаны необычные пусковые механизмы чихания – свет (световой рефлекс чихания или ACHOO синдром, определенный приступом чихания при смотрении на солнечный свет), полный желудок, сексуальное мышление или оргазм [1,2]. Описан также случай развития транзиторных пароксизмов чихания вскоре после начала глубокой мозговой стимуляции в задней гипоталамической области по поводу мигрени [7], а также случай чихания при наполнении мочевого пузыря [3]. Общим в этих состояниях, связанных с чиханием, является парасимпатическая активация [7] и объясняется теорией «парасимпатического суммирования», посредством чего парасимпатический нейронный выпуск к одному органу неразделен и сопровождается парасимпатическим выпуском к другим органам [1].
Эксперименты на животных идентифицировали концентрацию клеток в ростральной дорсолатеральной понтомедуллярной области, стимуляция которой вызывает чихание, неотличимое от чихания, вызванного естественными периферическими стимулами [11]. Афферентные волокна сенсорного нерва от носовой слизистой оболочки шли к первым двум тройничного нерва реле к вентромедиальному спинальному тройничному тракту и смежной мосто-продолговатого мозга ретикулярной формации. У людей также латеральный продолговатый мозг (близко к спинальному тройничному тракту) является вероятным местоположением центра чихания [1].
Эксперименты на животных показали проекции от переднего и заднего гипоталамуса до дорсального вагусного ядра в продолговатом мозге. Вагусный центр в продолговатом мозге играет центральную роль в парасимпатической иннервации, и вероятная стимуляция в одной области может случайно вызвать стимуляцию в другой области [7].
Описаны случаи с латеральным медуллярным синдромом (LMS) и мозговой опухолью с абортивным рефлексом чихания (инспираторная фаза не сопровождалась взрывчатой экспираторной фазой). У всех пациентов с неспособностью к чиханию из-за мозгового нарушения также были симптомы нарушения ствола мозга при их первом представлении [11]. Случаи «неспособности чихнуть» наблюдались также после воспалительного поражения рострального дорсолатерального продолговатого мозга или ишемического поражения латерального продолговатого мозга [8].
Описан инфаркт в правой латеро-медуллярной области, предоставивший пароксизмальное чихание, сопровожденное атаксией, правосторонними моторными и сенсорными симптомами и дисфонией. Применение стимулов для правой носовой полости не вызывало чихания. Те же самые стимулы для контралатеральной носовой полости вызывали нормальное чихание. Сохранение контактной и болевой чувствительности от обеих сторон лица и поверхностной чувствительности носовой полости указывает на целостность тройничных афферентных чувствительных путей и предполагает, что поражение, вызывающее расстройство чихания, расположено в гипотетической области или центре чихания, или в непосредственной близости к нему. Этот центр является двусторонним и функционально независимым с обеих сторон. Повторное чихание, объявляя инсульт, было, вероятно, связано с ишемическим раздражением [9].
Высказана гипотеза, что пароксизмальное чихание в начале LMS может быть симптомом ранней ишемии в продолговатого мозга центре чихания, то есть может быть началом проявления LMS или предшествовать LMS. LMS часто следует из-за окклюзии или рассечения позвоночной артерии [12]. Чихание может представлять начальные проявления вертебро-базиллярного приступа, а не его последствие [8].
Сообщали о пароксизмальном чихании как симптоме проявления нейромиелита NMOSD при повреждении задней области и медуллярного пола четвертого желудочка как доказательстве расположения центра чихания в дорсолатеральном продолговатом мозге [6]. Также чихание может быть вызвано при синдроме задней нижней мозжечковой артерии [10], являющейся ветвью позвоночной артерии.
Известно, что мозговая ткань особенно уязвима для пертурбаций в перфузии в зонах водораздела на границах территории главных мозговых артерий. Эти зоны характеризованы высокой восприимчивостью к гипоксии и недостаточной перфузии [4]. Известно также, что позвоночные артерии начинаются от подключичных артерий и идут до базиллярной артерии.
Чихание связано с увеличением внутригрудного давления, артериального давления и венозного давления также, что делает его похожим на первые фазы маневра Вальсальвы [8].
В своей идеальной форме маневр Вальсальвы выполняется активными людьми, производящими попытку выдоха с закрытыми носом и ртом, поддерживая давление 40 мм.рт.ст. в течение 10 секунд [5]. Во время фазы 1 маневра Вальсальвы увеличение интрапульмонального и интраабдоминального давления вызывает сжатие аорты и увеличение периферического сопротивления, ведя к транзиторному увеличению кровяного давления [13]. Маневр Вальсальвы вызывает внезапное изгнание крови от грудных сосудов в каротидные сосуды, вызывая повышение внутричерепного давления, изменяя мозговую перфузию [5]. Увеличение давления в пределах полой вены передается ретроградным способом вдоль столба венозной крови. Это ведет к увеличению венозного давления, особенно в пределах головы и шеи [13].
Известно, что позвоночные артерии начинаются практически там же, где и каротидные артерии. Можно думать о том, что и при маневре Вальсальвы и при чихании происходит повышение кровяного давления, в том числе и в бассейне позвоночных артерий.
Известно также, что продолговатый мозг снабжается кровью в основном за счет позвоночных артерий. Все вышеперечисленное позволяет предположить, что акт чихания имеет целью не только очищение дыхательных путей от слизи и раздражителей, но и улучшение кровообращения в пределах бассейна позвоночных артерий.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Bhutta MF, Maxwell H. J R Soc Med. 2008 Dec 1; 101(12): 587-591
2. Bhutta MF, Maxwell H. J R Soc Med. 2009 Feb 1; 102(2): 49
3. Bhutta MF. International Journal of Urology 2015 Feb, vol 22, issue 2, p 239
4. Bohr I, McDonald C, He J, Kerr S, Newton JL, Blamire AM. Age (Dordr) 2015 Oct; 37(5): 91
5. Haldar R, Khandelwar A, Gupta D, Srivastava S, Rastogi A, Singh PK. Neurology India 2016 vol 64 issue 6 p 1276-1280
6. Lopez-Chiriboga AS, Huang JF, Flanagan EP, Cheshire Jr. WP. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017 Jan; 4(1): e303
7. Manijar FH, Starr P, Goadsby PJ. Cephalalgia 2012 Jun; 32(8): 641-4
8. Mathis S, Lamy M, Ciron J, Iljicsov A, Arjmand R, Agius P, Nean J-P. Case Rep Neurol Med. 2014; 2014: 734849
9. Seijo-Martinez M, Varela-Freijanes A, Grandes J, Vazquez F. J R Soc Med. 2008; 101: 587-91
10. Songu M, Cingi C. Ther Adv Respir Dis 2009 Jun; 3(3): 131-41
11. Suranyi L. Neurology 2001; 57(1); 161
12. Swenson AJ, Leira EC. Eur J Neurol 2007 Apr; 14(4): 461-3
13. Taylor D. SPUMS Journal 1996 March vol 26 no 1 p 8-13