"Об аспирации мекония"
Известно, что синдром мекониальной аспирации (или синдром аспирации мекониальных вод) развивается у новорожденных в результате внутриутробного проникновения мекониальных околоплодных вод в дыхательные пути плода ниже голосовой щели. Причиной, как правило, считается внутриутробная гипоксия плода. Термин «аспирация» подразумевает активное участие плода в этом проникновении.
Как известно, во внутриутробном периоде дыхательные пути плода заполнены жидкостью, которая секретируется путем активного транспорта и участвует в образовании амниотической жидкости [11, 14]. Также известно, что плод совершает дыхательные движения, которые в норме происходят при закрытой голосовой щели и околоплодная жидкость не попадает в легкие [1, 2, 15]. Обнаружен сфинктерный механизм, периодически открывающийся. При этом легочная жидкость вытекает и может частично заглатываться плодом [2]. Когда плод совершает быстрые дыхательные движения, интратрахельное давление повышается и жидкость движется к голосовой щели. Количество выделяемой жидкости увеличивается к концу беременности и достигает 50-100 мл/кг в день; эти излияния жидкости происходят 6-12 раз в день [15]. Перед родами ее секреция уменьшается, во время родов она абсорбируется, что способствует очищению дыхательных путей [14]. Дыхательные движения у плодов сопровождаются изменением давления в трахее – снижением ее на 5- 30 мм рт ст в фазу «вдоха» и восстановлением в фазу «выдоха». При этом происходят колебательные движения жидкости, заполняющей трахеобронхиальное дерево, с амплитудой 1- 5 мм [15].
Показано, что объем легких зрелого плода, содержащих жидкость, соответствует объему грудной полости (точнее – остаточному объему грудной клетки), давление в нижних дыхательных путях выше, чем в верхних [2]. Поверхностное натяжение, которое развивается в легких на границе воздушной и жидкостной фаз после начала дыхания воздухом, повышает силу ретракции легочной ткани. Благодаря этому механизму альвеолы легко могут растянуться при вдохе [11]. Во внутриутробном периоде в легких отсутствует такой мощный фактор как сила поверхностного натяжения. Горизонтальное расположение ребер у плода, при котором относительно небольшая грудная клетка как бы постоянно находится в положении вдоха, а также высокое стояние диафрагмы ограничивает возможность увеличения объема грудной полости [10].
В физиологии дыхания к защитным дыхательным рефлексам относят Крачмера апноический рефлекс – комплекс дыхательных и сердечно-сосудистых реакций, наступающих в ответ на введение в носовую полость газообразных или жидких раздражителей, а также при ее механическом или холодовом раздражении. Достаточно сильное раздражение тормозит активность диафрагмы и ведет к преходящей экспираторной остановке дыхания. Остановка дыхания сопровождается закрытием голосовой щели и сужением бронхов [12]. Можно думать о том, что реализация именно этого рефлекса имеет место у внутриутробного плода. Этим можно объяснить феномен родов в воду, когда первый вдох новорожденный делает лишь после извлечения его из воды. Этим же можно объяснить прекращение дыхания новорожденным или грудным ребенком при полном погружении его в воду.
Известно, что дыхательные движения имеют еще одно предназначение – это пренатально существующая функция дыхания без газообмена в легких [15], они способствуют увеличению притока крови к сердцу [1]. Возникновение внутриутробных дыхательных движений является условием для устранения несоответствия, возникающего между прежней скоростью тока крови от плаценты к эмбриону и нарастающими потребностями растущего эмбриона в середине эмбрионального развития [7]. Замечено также, что дыхательные движения, проделываемые при закрытой голосовой щели, позволяют увеличить апноэ, хотя и не предотвращают развития гиперкапнии и гипоксемии. Этим приемом, в частности, пользуются ныряльщики [12].
Показано, что характер дыхательной активности плода является весьма чувствительным и важным показателем функционального состояния плода, в первую очередь состояния ЦНС. Изменение характера дыхательной активности является более тонким и более ранним тестом выявления нарушения состояния плода, чем исследование его сердечной деятельности [15]. Острая гипоксия сопровождается исчезновением нормальных дыхательных движений и появлением одышки. Хроническая гипоксия характеризуется снижением дыхательной активности плода или исчезновением дыхательных движений и возможным появлением эпизодических или непрерывных дыхательных движений типа одышки [16]. При прогрессирующей гипоксии довольно быстро наступает депрессия (ослабление и прекращение движений). Наиболее выраженное снижение двигательной активности наблюдается при тяжелом состоянии плода [3,8,13,16]. Таким образом, можно думать о том, что учащение дыхательных движений плода типа одышки является рефлекторной реакцией плода на гипоксию. То есть начальная стадия гипоксии характеризуется усилением рефлекторных реакций плода, но никак не подавлением их. При нарастании же гипоксии рефлекторная деятельность плода угнетается, что может привести как к прекращению дыхательных движений, так и к ослаблению рефлекса Крачмера. Даже если остаточные дыхательные движения возможны при расслаблении голосовой щели, то, учитывая вышеописанное состояние грудной клетки и органов дыхания плода, вряд ли можно считать вероятным проникновение какого-либо значимого количества мекониальных вод ниже голосовой щели.
При развитии родовой деятельности повышение внутриматочного давления вызывает у плода ответную реакцию, подобную рефлексу ныряния (diving-reflex) в ответ на погружение человека под воду: перераспределение кровотока и одновременное замедление сердечных сокращений [9], что проявляется брадикардией I типа (Dip-I) в ответ на схватку. При внутриутробной гипоксии рефлекторная деятельность ЦНС подавляется, поэтому в ответ на схватку развивается брадикардия II типа (Dip-II) [6].
Синдром аспирации мекония чаще обнаруживается у плодов с ранним и обильным его появлением, чем при ранней легкой или поздней примеси мекония [5]. При исследовании легких плодов животных, перенесших искусственно вызванную внутриутробную асфиксию и извлеченных путем кесарева сечения, элементы околоплодных вод не обнаружены [4].
Таким образом, можно предположить, что при существовании выраженной хронической антенатальной гипоксии плода начало родовой деятельности приводит к повышению внутриматочного давления, что в сочетании с отрицательным давлением в плевральной полости при открытой голосовой щели может способствовать пассивному проникновению значительного количества мекониальных вод в дыхательные пути плода ниже голосовой щели, что в последующем может проявиться синдромом мекониальной аспирации. Можно думать о том, что если гипоксия с отхождением мекония разовьется в родах, то особенности строения верхних дыхательных путей плода (их узость, угол наклона задней стенки глотки, продолжительность ее соприкосновения с языком) в сочетании с конфигурацией головки при ее вставлении в родовой канал могут препятствовать пассивному затеканию мекониальных вод в дыхательные пути плода.
Поэтому применение термина «аспирация» в данном случае вряд ли можно считать правомочным.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бакшеев А.С., Лявинец А.С.//Практическое акушерство._Киев._1977._с 345-363
2. Гармашева Н.Л., Константинова Н.И. Введение в перинатальную медицину._М._1978
3. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.К.//Акуш. и гинек._1984._№4._с 15-18
4. Жукова Т.П., Халлман Н.//Гипоксия плода и новорожденного._М._1984._с 142-156
5. Ежегодник по акушерству и гинекологии.1979г.:пер. с англ._М._1981._с 226-228
6. Караш Ю.М. Диагностика сократительной деятельности матки в родах._М._1982
7. Коштоянц Х.С. Основы сравнительной физиологии._М.Л._АНСССР._Т 1._1950
8. Курманавичюс Ю.Ю.//Вопр. охр. мат. дет._1982._№4._с 53-55
9. Левин Ю.М., Костюченко А.Л., Гусинский З.С., Лебедева Л.В.//Медицинская помощь при утоплении и профессиональных заболеваниях водолазов._Л.М._1980._с 9-72
10. Михельсон В.А., Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных._Л.М._1980
11. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных._М._1981
12. Словарь – справочник по физиологии и патофизиологии дыхания. Под ред. В.А.Березовского._Киев._1984
13. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода._М._1982
14. Халлман М.//Гипоксия плода и новорожденного._М._1984._с 136-141
15. Чистяков Г.В.//Акуш. и гинек._1984._№3._с 7-12
16. Чистяков Г.В.// Вопр. охр. мат. дет._1984._№4._с45-50
