"О девственной плеве и пороках матки"

На главную

Нормальный эмбриогенез матки и влагалища в достаточной мере хорошо изучен. Однако в доступной литературе нет объяснения механизма возникновения нарушений эмбриогенеза матки и влагалища, приводящих к порокам их развития. Отмечено лишь, что отчасти они обусловлены генетическими причинами [8]. Хромосомные аберрации обнаруживаются в 14,28%. Различные варианты хромосом – в 18,36%[11].

1.Известно, что матка и влагалище образуются в результате слияния каудальных отделов мюллеровых каналов [5, 8, 15, 16, 20-22], хотя некоторыми авторами утверждается, что влагалище и матка имеют различное происхождение [9, 12]. Начало слияния мюллеровых каналов происходит у 8-9 недельных эмбрионов [5, 8, 12, 20-22]. Этот процесс имеет стадию перегородки [5,22]: вначале мюллеровы каналы соприкасаются и плотно прилегают друг к другу, не сливаясь, в области верхнего отдела влагалища и шейки матки, остальная часть разделена перегородкой, которая утолщается снизу вверх, затем слияние (то есть рассасывание перегородки) происходит в области шейки[5, 15, 20].

Существенна роль клеточной дегенерации в образовании полости в общем маточно-вагинальном зачатке. Распределение гибнущих клеток перегородки точно детерминировано. Эта строго локализованная гибель клеток перегородки возникала на разных уровнях канала одновременно. Стенки общего маточно-вагинального зачатка состояли из плотно расположенных, малодифференцированных клеток зародышевой соединительной ткани [22]. К этому времени целомический эпителий каналов заменяется ложно-многорядным [15]. Каналы перед слиянием соприкасаются лишь базальными мембранами, в перегородке нет мезенхимных клеток [22]. У 3-х месячных плодов тело матки двурогое. В дальнейшем рога уменьшаются и в 3,5 месяцев, сливаясь друг с другом, образуют тело матки седловидной конфигурации. Седловидность дна наиболее заметна до срока в 4,5 месяцев[8, 20].

Вначале мюллеровы каналы представляют собой сплошные эпителиальные тяжи, лишь перед слиянием образуется просвет, они превращаются в трубки [15]. Окончание мюллеровых каналов представлено колбообразным расширением [8, 21], обращенным в сторону мочеиспускательного канала [21]. В последующем происходит опускание каудального конца слившейся части маточно-вагинального канала вдоль уретры [21] и он слепо оканчивается у задней стенки мочеполовой пазухи, выпячивая ее в форме бугорка [8, 15, 16, 22], но не открываясь в нее [22]. На этом этапе к слепому концу подрастает эпителий заднебоковых стенок мочеполового синуса, происходит закладка дистального отдела влагалища[8]. Этот момент объясняется различно. Одни авторы считают, что каудальный конец слившихся мюллеровых каналов открывается в мочеполовой синус, а затем позднее весь просвет влагалища закрывается эпителиальной пробкой из многослойного плоского эпителия, поднимающегося из преддверия и вытесняющего ложно-многорядный эпителий [5, 12, 21]. Другие авторы считают, что это происходит до соединения просвета закладки влагалища с мочеполовым синусом [8, 9, 16]. Во всяком случае, не считая вторично изменяющегося места перехода эпителия, просвет влагалища встречается с мочеполовым синусом у мюллерового бугорка. Место, где позднее этот бугорок прорывается, образуя влагалищное отверстие, можно легко определить по присутствию здесь девственной плевы [5, 12, 16, 24], которая отделяет преддверие влагалища (представляющее собой расширенный, но чрезвычайно укороченный мочеполовой синус) от самого влагалища [24].

Девственная плева имеет одно или несколько отверстий. Размеры, форма и толщина свободного края девственной плевы отличается большим разнообразием [7]. Снаружи девственная плева покрыта слоем многослойного плоского эпителия, переходящего с малых половых губ, с внутренней стороны плева покрыта многослойным плоским эпителием, переходящим из влагалища, однако здесь пласт его вдвое тоньше и отделен от соединительнотканной основы рядом эпителиальных клеток фестончатой формы [13]. Данные по срокам появления отверстия в девственной плеве отличаются разнообразием (20-24 недели [5], 19 недель [13], 12-13 недель[21], 12-16 недель [15], 20-21 неделя [7]), но наиболее достоверными сроками можно считать 19-20 недель внутриутробного развития. При изучении гистогенеза миометрия установлено, что с 4-го месяца внутриутробного развития впервые в мезенхиме стенки фетальной матки появляется, а затем и постоянно увеличивается мышечная ткань [10]. Вначале это пучки, расположенные циркулярно. Формирование всех 3-х слоев миометрия осуществляется в период с 18 недель беременности [3]. Вышеприведенные факты позволяют думать о том, что:

- появление просветов в мюллеровых каналах перед их слиянием свидетельствует о скоплении жидкости в этих просветах и, как следствие, появление определенного давления этой жидкости на стенки каналов, о чем может свидетельствовать появление колбообразного расширения слепого каудального конца слившихся мюллеровых каналов;

- слияние мюллеровых каналов и подрастание каудального отдела слившихся протоков к мочеполовому синусу происходит, вероятно, под влиянием давления в просвете канала – клетки перегородки гибнут от гипоксии в связи с повышением давления и отсутствием контакта с питающей их мезенхимой, что согласуется с классификацией Форсберга, в которой среди причин клеточной гибели в эмбриогенезе указывается также и нарушение циркуляции, в результате которой происходит дегенерация центральной части органа, ведущая к образованию полостей [14];

- появление с 18-й недели сформированного из 3-х слоев миометрия приводит, по-видимому, к повышении тонуса стенки фетальной матки и, как следствие, к повышению давления в ее полости и полости влагалища, что приводит к разрыву перегородки между полостью влагалища и мочеполовым синусом и к формированию девственной плевы;

- о том, что девственная плева – это остатки перфорированной перегородки, свидетельствует большое разнообразие размеров, форм отверстий, толщины свободного края девственной плевы.

2. У плацентарных млекопитающих задние концы мюллеровых каналов всегда сливаются в непарное влагалище. У некоторых низших млекопитающих срастание мюллеровых каналов не распространяется за пределы влагалища, и тогда имеются парные матки с парным отверстием во влагалище (большинство грызунов, слоны и др.)[16, 25]. У высших млекопитающих срастание мюллеровых каналов захватывает нижнюю часть матки, в результате чего она открывается во влагалище в виде непарной шейки [16]. Речь идет о двуразделенной матке (некоторые грызуны, хищные и др.)[25]. Выше шейки у различных животных степень срастания сильно варьирует [16].

У жвачных, однокопытных, всеядных и плотоядных животных задний участок обеих трубок матки сливается в одно образование, называемое телом матки. Неслившиеся части трубок у этих животных называют рогами матки. Такую матку принято называть двурогой [2]. У животных, которые рождают по несколько детенышей, над шейкой срастается небольшая часть. У большинства приматов, включая человека, мюллеровы каналы срастаются на всем протяжении, входящем в матку. Это приводит к образованию одиночной матки [16].

	шейка	тело	рога	плодовместилище
кобыла	4 - 8 см	8 - 15 см	14 - 20 см	тело матки
ослица	5 - 6	10 - 12	17 - 20	-"-
корова	6 - 8	1 - 3	16 - 18	рога матки
овца,коза	3 - 7	2 - 4	10 - 20	-"-
свинья	8 - 20	3 - 5	100 - 200	-"-
верблюдица	5 - 6	5 - 6	12 - 13	-"-[2]

 

Из данной таблицы следует, что у животных, мюллеровы каналы которых над шейкой срастаются на большем протяжении, плодовместилищем является тело матки.

У млекопитающих слизистая оболочки влагалища на границе с преддверием образует складку (мочевой клапан) полулунной формы, соответствующую девственной плеве приматов. Наиболее выражен у кобылы, имеет наибольшую высоту в области вентральной стенки влагалища и постепенно переходит в небольшое возвышение, сливающееся с боковыми стенками вагины. У жвачных мочевой клапан развит слабо, у свиней – полукруглая или круглая складка[18]. На основании вышеприведенных данных можно думать о том, что:

- у млекопитающих имеется образование, соответствующее девственной плеве приматов и человека – мочевой клапан;

- просматривается определенная связь между степенью срастания рогов матки выше шейки и степенью выраженности мочевого клапана у высших млекопитающих;

- собственно девственная плева появляется лишь при полном слиянии мюллеровых каналов в одну простую матки у приматов и человека.

3. Время закладки одного и того же органа у ряда животных отличается значительным постоянством, то есть колеблется в довольно узких пределах. Сходство во времени закладки гомологичных органов определяется в первую очередь тем, что каждый орган может закладываться лишь на протяжении довольно ограниченных стадий развития, поскольку ранние онтогенетические процессы в наибольшей степени зависят друг от друга. Гетерохронии играют свою особую роль в эволюции животных, причем изменения времени закладки органов и изменения быстроты их развития имеют несколько различное значение. Гетерохронии в закладке органов являются одним из способов изменения общего облика животного на ранних этапах его развития, одним из способов приспособления животных в ранние периоды их жизни к измененным условиям существования, но не влекут за собой изменения собственного дефинитивного строения органов. Изменение же темпа развития затрагивает более поздние этапы развития животных, может привести к более раннему или более позднему достижению органом определенного морфологического и функционального состояния и может значительно изменить дефинитивное состояние органов. В частности, ускоренное развитие может привести к эксцессивному развитию органов, а замедленное – к рудиментации [6].

Изменение темпа развития матки при эволюции от низших млекопитающих к высшим и к человеку привело к появлению простой матки в результате полного слияния мюллеровых каналов. Учитывая тот факт, что одновременно нарастает выраженность складки слизистой влагалища на границе с преддверием вплоть до появления собственно девственной плевы, можно думать о том, что полное слияние мюллеровых каналов в простую матку происходит вследствие более поздней перфорации перегородки между полостью влагалища и мочеполовым синусом. У низших млекопитающих она почти полностью рассасывается. У приматов и человека в основном остается, имея лишь перфорационные отверстия.

С другой стороны, исходя из данного предположения, можно думать о том, что одной из причин неполного слияния мюллеровых каналов может быть более ранняя перфорация перегородки. Можно думать о том, что при ранней перфорации перегородки давление в просвете влагалища и мюллеровых каналов падает и исчезает одна из причин, приводящих к гибели клеток перегородки между мюллеровыми каналами. Это предположение может быть подтверждено тем фактом, что при двойной матке с двойным влагалищем отверстие в девственной плеве одного влагалища определяется с большим трудом, в то время как вход во второе влагалище совершенно свободен [26].

Другой причиной неслияния средних отделов мюллеровых каналов может быть более позднее их сближение друг с другом и в перегородке между ними остается мезенхима, в толще которой возникают вторичные кровеносные сосуды, начинающие свое развитие со 2-го месяца внутриутробной жизни [1]. Последующее повышение давления в просвете мюллеровых каналов не приводит к гибели клеток перегородки, которая имеет к этому времени свое кровоснабжение, питающее ее. В дальнейшем на основе этих сосудов развивается миометрий, в зависимости от толщины перегородки полноценный или неполноценный.

Причины, приводящие к запоздалому слиянию мюллеровых каналов, могут быть различными. Учитывая тот факт, что до взаимного соприкосновения мюллеровых каналов они представляют собой лишь клеточные тяжи без просвета, то можно предположить, что одной из причин неслияния их может быть замедленная пролиферация целомического эпителия, из которого состоят мюллеровы каналы на тот период. К этому может привести ряд таких причин, как интоксикация, гипоксия, радиация и т.д. [4], особенно гипоксия, которую многие авторы относят к одному из главных тератогенных агентов [17]. Также сближению средних отделов мюллеровых каналов друг с другом могут помешать аномалии развития соседних органов, довольно часто сочетающиеся с аномалиями развития матки: пороки мочевой системы – до 60% [11, 19, 27], при двурогой матке чаще наблюдается дистопия почки [27], нарушения костно-мышечной системы – до 35% [19], при двойной матке наиболее часто spina bifida , а также сакрализация и люмбализация [27]. Как правило, две обособленные матки и два обособленных влагалища встречаются у нежизнеспособных плодов [26]. Чаще встречаются неслияния средних отделов мюллеровых каналов в той или иной степени. Данная патология является результатом замедленного темпа развития матки, то есть – рудиментацией.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бобрик И.И. с соавт. Сосудистый эндотелий._Киев._1986 г.

2. Бочаров И.А.// Акушерство, гинекология и искусственное осеменение сельскохозяйственных животных._Л._ 1967 г ._с 7 - 41.

3. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриология и возрастная гистология внутренних органов человека._М._1976 г.

4. Давыдов С.Н. Брюшинный кольпопоэз._Л._1977 г.

5. Елисеев В.Г., Котовский В.Г.//Руководство по акушерству и гинекологии._М._1961 г._Т I ._с 189-214.

6. Емельянов С.В. //Труды VI Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов._Харьков._1961 г._Т I ._с 57 – 63.

7. Жорданиа И.Ф. //Руководство по акушерству и гинекологии._М._1961 г._Т I ._с 215-310.

8. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков._ М._1981 г.

9. Козаченко В.П. //БМЭ._3 изд._1976 г._Т 4._с 283.

10. Куперт Л.Ф. //Становление женской половой системы – вопросы перинатальной охраны плода._Л._1968 г._ с 37-42.

11. Курбанова А.Г., Трепаков Е.А., Кириллова Е.А. //Акушерство и гинекология._1983._№2._ с 43 – 46.

12. Линкевич В.Р.//Акушерство и гинекология._1969._№7._с 43 – 47.

13. Мельников Ю.Л., Хижнякова К.И. //БМЭ._3 изд._М._1977._ Т 6._с 627 – 628.

14. Орлова И.И. //Успехи современной биологии._Т 73._вып I ._1972._с 96 – 112.

15. Персианинов Л.С., Савельева Г.М. //БМЭ._3 изд._1980 г._Т 13._с 476.

16. Пэттен Б.М. Эмбриология человека ._М._1959 г.

17. Светлов П.Г. //Архив патологии._1965._№8._с 3 – 9.

18. Студенцов А.П. Ветеринарное акушерство и гинекология._М._1970 г.

19. Толмачевская О.А. //Акушерство и гинекология._1977._№9._ с 24 – 25.

20. Федорова Н.Н. Эмбриогенез матки и значение ее аномалий в акушерстве и гинекологии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук._ Астрахань._1967 г.

21. Федорова Н.Н. //Труды Астрахан. мед. ин-та._Т 21._Волгоград._1974._с 72.

22. Федорова Н.Н.//Труды 2-го Моск. мед. ин-та._Т 86._Серия: Гистология._вып. I ._М._1978._с 56 – 63.

23. Шахов С.Д. //Труды VII Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов._Тбилиси._1969._с 450 – 451.

24. Шимкевич В. Курс сравнительной анатомии позвоночных животных._СПб._1905 г.

25. Шмальгаузен И.И. Основы сравнительной анатомии позвоночных животных._М._1947 г.

26. Янкелевич Е.Я.//Руководство по акушерству и гинекологии._М._1963._Т IV ._с 345 – 346.

27. Ярцева Л.Д. //Советская медицина._1960._№7._с 45 – 50.

 

В начало

На главную

©Дмитрий Марфунин