"Об инициации родовой деятельности"
(Рукопись депонирована в ГЦНМБ №Д-26399 28.02.2000г.)
Представление о плодном яйце как о чужеродном, активном организме может помочь понять механизм инициации родовой деятельности. Организм матери постоянно настроен на изгнание плодного яйца [7]. Плодное яйцо для обеспечения благоприятных условий своего существования: 1)блокирует сократительную деятельность матки; 2)блокирует иммунологическую реакцию отторжения его как чужеродного организма.
Сократительная деятельность беременной матки обеспечивается простагландинами, синтез которых происходит в децидуальной оболочке. Стимуляция синтеза простагландинов осуществляется окситоцином, блокирование - прогестероном[11] . Плодное яйцо еще в состоянии бластоцисты начинает секретировать ХГ, который, являясь аналогом ЛГ, стимулирует пролиферацию клеток желтого тела и синтез в них прогестерона. Одновременно XГ как аналог ЛГ блокирует выработку гипоталамусом окситоцина. По мере развития плацента в дальнейшем берет на себя гормональное обеспечение.
В плаценте из материнского холестерина синтезируется большое количество прогестерона. 4/5 его поступает в организм матери, 1/5 -в организм плода [16]. Прослеживая судьбу прогестерона в организме матери, можно сделать вывод о том, что он материнскому организму не нужен. Прогестерон в организме матери стремительно превращается в прегнандиол и выбрасывается с мочей [16]. Прогестерон организму плода так же не нужен. Он превращается в надпочечниках плода в дигидроэпиандростерон, возвращается в плаценту, превращается в эстрогены и, попадая в кровь матери, выбрасывается с мочей [16]. Большие фетальные надпочечники плода, по сути дела, являются своеобразными инактиваторами прогестерона, поступающего в плод.
Ненужность высокого уровня эстрогенов для плодного яйца подтверждается развитием беременности при гипоплазии надпочечников плода, анэнцефалии плода, а также длительным сохранением беременности при антенатальной гибели плода, когда уровень эстрогенов очень низок .
Концентрация прогестерона в околоплодных водах примерно такая же, как и в крови матери [13]. Поступает он путем диффузии через хориальную пластинку плаценты [16]. И это, по-видимому, основная цель его синтеза. Диффундируя из околоплодных вод через плодные оболочки в децидуальную ткань матки, он блокирует там синтез простагландинов и обеспечивает благоприятные условия для развития плодного яйца.
Большое количество прогестерона продуцируется для того, чтобы компенсировать потери его в околоплодных водах в связи с заглатыванием их плодом. Плод заглатывает около 500 мл вод в сутки, пропуская через себя прогестерон и выделяя его с мочей в виде прегнандиола, концентрация которого в водах к концу беременности достигает 5 мг/л [16] .
С началом функционирования плаценты синтез ХГ снижается, но уровень его в крови остается выше, чем уровень ЛГ во II фазе менструального цикла. Таким образом XГ продолжает блокировать гипоталамические структуры наряду с половыми стероидами.
Феномен блокады гипоталамуса подтверждает тот факт, что при беременности начинается синтез и накопление пролактина ацидофильными клетками передней доли гипофиза как у матери, так и у плода[5]. Также снижается продукция гонадотропных гормонов.
0 феномене блокады гипоталамуса плода аналогично материнскому можно судить по факту увеличения секреции пролактина у новорожденных в количестве, большем даже, чем у кормящих матерей. А через 2 - 3 месяца концентрация его снижается до "взрослого" уровня [12]. У матери также через 3-4 месяца концентрация пролактина в крови существенно не увеличивается, несмотря на продолжающееся кормление грудью [12].
Еще на ранних стадиях развития плодное яйцо выделяет белки, обладающие иммуносупрессивным действием. В зрелой же плаценте слой синтициотрофобласта образует синтициальные почки диаметром около 100 - 200 микрон, которые, попадая в материнский кровоток, заносятся в основном в легкие матери. Белки, попадающие в организм матери после разрушения этих симпластов, подавляют продукцию клеток Т-хелперов и стимулируют Т-супрессоры. Таких почек или симпластов образуется около 150000 в сутки[3]. То есть около 0,25 мл белков трофобласта в сутки попадает в организм матери. Такая перманентная инфузия обеспечивает иммунологическую защиту плодного яйца.
В плаценте откладывается фибриноидное вещество на границе между материнской и зародышевой тканью. Впервые оно появляется с началом беременности между базальной пластинкой цитотрофобласта и децидуальной оболочкой матки (полоса Нитабуха). Затем (на 3-4 месяце)оно появляется в межворсинчатом пространстве на базальной пластинке цитотрофобласта (полоса Рора). На хориальной пластинке со стороны межворсинчатого пространства оно появляется в конце беременности (полоса Лангханса).Фибриноид откладывается также на перегородках, на ворсинках, в толще цитотрофобласта. К концу беременности площадь его может достигать 10 % площади поверхности межворсинчатого пространства. Появляется он в основном в венозных отделах межворсинчатого пространства на цитотрофобласте или вместо погибших клеток цитотрофобласта[3,10,16].
К концу беременности концентрация прогестерона в околоплодных водах снижается и составляет 1/6 часть концентрации его в материнской крови[9], хотя продукция его в плаценте продолжается в прежнем объеме.
К концу беременности количество клеток Т-хелперов увеличивается, а Т-супрессоров снижается. Если соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры во II триместре беременности 2,5 - 3 : 1, то к концу беременности это соотношение достигает 25 : 1 [8].
К концу беременности снижения ХГ в крови матери не выявлено, даже отмечается некоторое увеличение его уровня. Но зато достоверно зарегистрировано снижение продукции плацентарного лактогена. Отмечается также, что при исследовании уровня ХГ методы определения его имеют низкую чувствительность и низкую специфичность в связи с перекрестной реакцией с ЛГ гипофиза [15].
К концу беременности содержание активных фракций эстрогенов в крови матери снижается за счет повышения концентрации малоактивного эстрогена - эстриола[11] .
Учитывая вышеизложенное, ход событий в конце беременности можно представить следующим образом. Поскольку плодное яйцо осуществляет блокаду защиты матери, то логично предположить, что и инициация родовой деятельности должна исходить от самого плодного яйца. Действительно, к концу беременности в связи с инволюционными процессами в плаценте количество выделяемого ею иммуносупрессивного вещества уменьшается : снижается содержание а2-макроглобулина (АБГ)и ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А)в крови[l,6]. В результате - резкое снижение количества лимфоцитов Т-супрессоров[17,18| , а количество Т-хелперов возрастает, которые стимулируют продукцию антител к плацентарной ткани. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)в крови возрастает [l4] . Реакция антиген-антитело протекает на границе материнской и плацентарной ткани в виде образования фибриноида как варианта белковой дистрофии (аналогично фибриноидному набуханию при ревматизме, васкулитах, коллагеновых болезнях), который является фибриноидом иммунных комплексов. Этот процесс протекает в течении всей беременности, но к концу он активизируется и фибриноид начинает появлятся субхориально. Проницаемость хориальной пластинки снижается, что проявляется снижением концентрации прогестерона в околоплодных водах и снижением обьема околоплодных вод. Снижение концентрации прогестерона в околоплодных водах проявляется расслаблением нижнего сегмента и опусканием предлежащей части перед родами, хотя концентрация прогестерона в материнской крови не снижается.
В связи с тем, что проницаемость хориальной пластинки уменьшается, а периферический цитотрофобласт продолжает синтезировать прогестерон в прежнем объеме, концентрация прогестерона в межворсинчатом пространстве повышается. Повышение концентрации прогестерона по принципу обратной связи вызывает снижение продукции ХГ, о чем косвенно можно судить по снижению концентрации плацентарного лактогена. Аналогично на 11 - 12 неделе беременности все увеличивающаяся продукция периферическим трофобластом прогестерона резко уменьшает выработку ХГ. И вообще, как известно, прогестерон обладает способностью сдерживать как пролиферацию трофобласта, так и секрецию им ХГ. (А если представить себе развитие беременности с аплазией базальной пластинки плаценты : нет сдерживающего фактора в виде прогестерона и, как следствие, безудержный рост трофобласта, то есть трофобластическая болезнь).
Снижение уровня ХГ снимает блок с гипоталамуса матери, что проявляется в повышении синтеза и секреции гонадотропных гормонов и окситоцина. Это подтверждается появлением малых схваток Брекстона-Хикса и появлением молозива. Это утверждение можно было бы подвергнуть сомнению, учитывая тот факт, что в I периоде родов уровень окситоцина в плазме крови на отличается от уровня во время беременности[4]. Но известно, что синтициотрофобласт вырабатывает фермент цистинаминопептидазу, которая выделяется в кровь в увеличивающихся количествах по мере развития беременности и вызывает разрушение окситоцина. Это еще один механизм защиты плодного яйца. Таким образом можно предположить, что с началом родовой деятельности нарастание окситоцина небольшое и компенсируется увеличением количества выделяемой цистинаминопептидазы, а во ІІ периоде родов подключающийся рефлекс Фергюсона [4] вызывает резкий подъем концентрации окситоцина в крови, с которым цистинаминопептидаза уже не может справиться.
У плода аналогично снимается блок с гипоталамуса, что проявляется повышением уровня окситоцина в плазме плода в течении I периода родов [4] в связи с тем, что цистинаминопептидаза не проникает через плацентарный барьер.
Снижение концентрации прогестерона в околоплодных водах и повышение выделения окситоцина задней долей гипофиза матери в конце концов приводит сначала к прелиминарному периоду, а затем к развитию настоящей родовой деятельности.
Этим можно объяснить появление и усиление родовой деятельности в конце беременности после амниотомии, при отслаивании нижнего полюса плодного пузыря, при отслойке плодных оболочек любого происхождения.
Литература:
1.Александров Л.С. ,Размахина Н.И.,Побединский Н.М.,Платонова Т.К. //Акуш. и гинек._1994 г._№2._с 47-48.
2.Браун Дж.Б. В кн.:Клиническая патология беременности и новорожденного. Под ред. М.Н.Кочи и др. Пер. с англ.,Москва.1986 г._c 23-48.
З.Жемкова З.П., Топчиева О.И.. Клинико-морфологическая диагностика недостаточности плаценты._ Ленинград. 1973 г .
4.Йен С.С.К. В кн.: Репродуктивная эндокринология. Т 2._Пep. с англ._Москва.1998 г,_с 53-108.
5.Йен C.C.К. В кн.: Репродуктивная эндокринология . Т 1._Пер. с англ ._ Москва.1998 г._с 318-353.
6.Мальцева Н.В.,Горин В.С.,Шабин С.Г.,Зорин Н.А.//Акуш. и гинек._1991 г._№5._с 27-30.
8.Матвеева Н.К., Мальцева В.В. и др.//Акуш. и гинек._1986 г._№6._с 36-39.
9.Новиков Ю.И. В кн.: БМЭ. 3 изд._Москва.1984 г._Т 22._с 327-358. 10.Савельева Г.М., Федорова М..В. и др. Плацентарная недостаточность._Москва.1991 г.
11.Серов В.Н. ,Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство._Москва. 1989 г
12.Tennepман Дж., Тепперман X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ ._Москва. 1989 г .
13.Тимошенко Л.В, Травянко Т.Д., Гланц M.Р. Акушерская эндокринология.Киев. 1981 г
14.Тимошенко Л.В.,Волобуев В.В.//Акуш. и гинек._1990 г.__№5._с 8-11.
15.Фанченко Н.Д. ,Багранян З.Р. и др.//Акуш. и гинек._№6._ с 72-75.
16.Федорова М..В.,Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. Москва. 1986 г .
17.Фолк У.П.,Джонсон П.M. В кн.: Последние достижения в клинической иммунологии. Пер. с англ._Москва. 1983 г ._с 11-53.
18.Шлома Д.Б.,Терпиляк О.И.,Созанский О.А.//Акуш. и гинек._1991г._№2._с 13-16.
