Дмитрий Марфунин
"О влагалищном исследовании"
12 декабря 2018 года
Среди методов клинического исследования в акушерстве и гинекологии существует такой сугубо специфический для данной дисциплины прием или метод как влагалищное исследование.
При проведении таких классических приемов и методов клинического исследования как пальпация, перкуссия, аускультация и других исследователь пользуется тактильной и проприоцептивной чувствительностью, зрением и слухом одновременно, что значительно облегчает задачу.
При проведении же влагалищного исследования акушер-гинеколог ограничен в применении различных органов чувств для распознавания изменений внутренних органов. Однако значение получаемой при этом исследовании информации в диагностике состояний женской половой сферы и в выборе лечебной тактики велико.
При становлении гинекологии как клинической дисциплины влагалищному исследованию отводилась основная роль в постановке гинекологического диагноза.
S. Pozzi (1897 г.) писал, что слава открытия двойного исследования принадлежит всецело N. Puros, знаменитому акушеру XVIII столетия. Он в 1759 году предложил метод, заключающийся в том, что «…одна рука на низ живота, и во влагалище вводится один или несколько пальцев другой руки». Th. Giroud (1831 г.) отмечал, что «исследование через влагалище и живот – чрезвычайно важный способ; поэтому надо настаивать на его употреблении, так как он является указателем, компасом при ориентировке в диагнозе». «Возник, может быть, самый полезный в гинекологии способ исследования – двумя руками» (S. Pozzi). Этим приемом широко пользовались Foubert, Levret, Baudelocque. А. Штейнгаузен (1866 г.) писал, что «этот способ исследования есть самый важный и верный для распознавания болезней матки и что врач, не усвоивший себе известной ловкости в этом отношении, не может с надлежащей уверенностью приступить к лечению болезней женских половых органов вообще и матки в особенности».
А.А. Редлих утверждал, что «внутреннее исследование для гинеколога – все, исследующий палец его руки – это его глаз, его мозг, это его главный метод». Г. Винтер (1898 г.) отмечал, что «гинекология …своим современным высоким положением главным образом обязана усовершенствованию комбинированного исследования. Комбинированное исследование дает в большинстве случаев возможность безупречного распознавания… и должно занимать первое место в постановке диагноза».
Большое внимание уделялось технической стороне исследования. К.Г. Карус, А. Китер, А. Штейнгаузен, W. Nagel, K. Baisch, А.А. Редлих рекомендовали исследование проводить одним пальцем. Но Г. Винтер считал, что «исследование одним указательным пальцем, несомненно, приятнее больным, так как при этом менее растягивается влагалищный вход. Но двумя пальцами получается более точные результаты. Благодаря увеличению в длину на выступающую часть среднего пальца, можно добраться гораздо выше, и, кроме того, увеличивается ощупывающая поверхность пальцев. Далее, растопыриванием обоих пальцев, можно определить размеры, проводить сравнения, испытывать зыбление».
А.А. Редлих писал, что «многие думают, что гинекологу необходимо иметь особенно тонко развитое чувство осязания, особенно длинные пальцы и пр. Это не совсем так. У гинеколога точно такое же чувство осязания, как и у других врачей; чувствительность у всех одинакова, но способ восприятия впечатлений различен».
По определению Г. Винтера, «врачу предстоит решить две задачи – констатировать изменения и дать им правильное толкование. Первое есть большое дело навыка, которое должно поддерживаться позднейшей практикой. Толкование же результатов исследования есть дело опыта».
Наиболее полная характеристика исследования в гинекологии дана Отто Кюстнером (1912 г.): «Главный способ исследования в гинекологии – это пальпация, которая является настолько же специфичной для этой отрасли медицины, насколько специфичны для исследования легких и сердца аускультация и перкуссия или зрение с расслабленной аккомодацией – для исследования глаза. Это – метод, который в громадном большинстве случаев один в состоянии помочь нам поставить диагноз; с другой стороны, это – метод, без которого нельзя обойтись и которого нельзя заменить другим ни в одном гинекологическом случае.
Задача гинекологического диагноза состоит в том, чтобы, независимо от данных, получаемых при помощи зрения, отчетливо распознать прощупываемые нами предметы в их главных и более детальных очертаниях и соединить в своем представлении в пластическую картину. Картина эта должна быть настолько ясна, чтобы было возможно передать ее на бумаге и таким образом дать и не обследовавшему больную лицу понятие о результатах пальпации, т.е. о состоянии полового аппарата больной.
Умение превращать результаты ощупывания в пластические представления дается по большей части путем упражнения. Конечно, и здесь сказывается степень таланта исследователя. От очень сведущих товарищей мне приходится слышать, что как раз эта область врачебной диагностики труднее всего для изучения; но, с другой стороны, при своих клинических занятиях я постоянно убеждаюсь, что известный, в среднем достаточный, навык может быть приобретен каждым, и причем очень скоро.
Где можно, нужно всегда производить влагалищное исследование двумя пальцами. Оценка размеров и расстояний всегда бывает при этом гораздо вернее, чем при исследовании одним пальцем. Мышечное чувство, передающее нашему сознанию величину угла, на который мы раздвигаем оба пальца, превращается в нашем представлении непосредственно в весьма точную картину расстояния концов пальцев. Если же мы станем исследовать только одним пальцем, то представление о величине ощупываемого тела составляется нами лишь при помощи передвижений, которые мы делаем верхушкой пальца по поверхности этого тела или вокруг его, полученное таким образом представление является гораздо менее точным. Одним словом, стереометрическая картина весьма много выигрывает при исследовании двумя пальцами. Весьма удобным положением, в котором легко воспринимаются осязательные впечатления при ощупывании, является среднее положение между пронацией и супинацией».
У этого метода, кроме технической, есть еще морально-этическая сторона. Как к этому ни относиться в наше просвещенное время, но, придя на прием к гинекологу, женщина вынуждена не только демонстрировать свое самое интимное место, но и позволять дотрагиваться до него и проводить с ним различные манипуляции совершенно чужому человеку. У чувствительных натур, особенно в первый раз, это может вызвать состояние, близкое к шоку.
Удивительно, но в современных учебных пособиях этому методу, особенно его моральной стороне, практически не уделяется внимания. Из старых же авторов наиболее полные рекомендации дал Карл Густав Карус в своей «Учебной книге гинекологии», 2 издание, СПб, 1833 год:
«Разряд третий.
I. О самоличности Врача и Акушера.
§86. Сюда принадлежит, прежде всего, внимание к наружному виду врача касательно одеяния, содержания себя и поступков. Пол, который признает благопристойность, как первое правило, необходимо оскорбится каждою неловкостью сего рода гораздо более, нежели мужчина, и всякое странное, шутовское одеяние, равно как слишком заметное нерадение о наружности, каждый странный, принятым основным обычаям не соответствующий, поступок произведет в женской чувственности неприятное впечатление, даже отвращение, между тем как мужчина едва ли бы и заметил сие.
§87. Кроме того поступки врача в особенности, частию, при исследовании болезненных состояний, частию, при назначении способа лечения, должны сообразовываться с женскою самоособостию. В первом отношении требуется, с одной стороны, нежное и почтительное обхождение с женщинами, дабы они могли решиться с полною доверенностью открыть врачу и самые даже тайны, которые женская стыдливость тщательно скрывает; одним неловким нескромным поступком при женщинах, одаренных тонкой чувствительностью, врач потеряет сию доверенность. С другой стороны нужны: быстрый взгляд, точный порядок в расспрашивании больных и всевозможная осмотрительность, дабы изворотливым, нередко слишком словоохотливым рассказыванием больных, даже умышленными, на обмане основанными, представлениями наклонного к хитрости пола не допустить отвлечь себя от надлежащего рассмотрения предлежащей цели; каковое занятие, особливо при исследовании беременности и в других подобных случаях, нередко сопряжено бывает с великими затруднениями. Словом, середина между слишком живым участием и несносной холодностью доставит вернейший успех при каждом врачебном исследовании женских самоособых.
§88. …нельзя оставить без внимания и то, сколь нередко врач через свою самоличность, через свою непременную волю, может действительнейшим образом содействовать к удалению неправильных состояний. Именно действие более сильной, крепкой самоособости на слабейшую само по себе уже неоспоримо и многократными наблюдениями доказано; а что именно при женских болезнях, где возвышенная или расстроенная чувствительность часто играет столь важную роль, можно во многих случаях ожидать значительной помощи от сего средства, то это очевидно. Не часто ли посему слышим мы, что жалобы раздражительных больных женщин почти мгновенно уменьшаются, коль скоро почтенный, с полной доверенностью принятый врач приближается к ним? Сие столь же верно, как и то, что чувство болезненного состояния при приближении противной особы усиливается».
Несмотря на развитие современных многочисленных диагностических аппаратных методов, можно надеяться, что комбинированное двуручное влагалищное исследование будет продолжать оставаться базовым диагностическим методом в акушерстве и гинекологии, который надлежит продолжать изучать, совершенствовать и применять в практической врачебной деятельности.
Бэш К. Руководство к акушерскому и гинекологическому исследованию. СПб, 1912
Винтер Г., Руге К. Руководство к гинекологической диагностике. СПб, 1898
Карус К.Г. Учебная книга гинекологии. СПб, 1833
Китер А. Руководство к изучению женских болезней. СПб, 1858
Кюстнер О. Краткий учебник гинекологии. СПб, 1912
Нагель В. Гинекология. СПб, 1900
Поцци С. Руководство клинической и оперативной гинекологии. Москва, 1897
Редлих А.А. Общая и частная гинекологическая диагностика. Берлин, Медицинское издательство «Врач».
Штейнгаузен А. Руководство к изучению женских болезней. СПб, 1866
©Дмитрий Марфунин