"О недонашивании, перенашивании и ОПГ-гестозе"
(Рукопись депонирована в ГЦНМБ №Д-26616 01.12.2000 г.)
При нормальной беременности материнский организм с обычной степенью активности защиты подчиняется плодному яйцу с обычной степенью активности трофобласта [12](основывается на более общей концепции взаимоотношений половых клеток и организма-носителя[11]). Под активностью защиты подразумевается интенсивность иммунного ответа, активность гипоталамо-гипофизарного звена и активность миометрия. Под степенью активности трофобласта понимается его иммуносупрессивная и гормонопродуцирующая способность. Наступает определенное равновесие, которое к концу беременности в связи с инволюцией плаценты нарушается в пользу материнского организма и происходит завершение беременности при доношенном плоде.
При угрозе спонтанного аборта определяются следующие изменения:
- Уровень трофобластического ß1-гликопротеина (супрессора) резко снижен и не имеет тенденции к нарастанию [l3];
- низкая активность Т-супрессоров [27];
- стимулирование пролиферации иммунокомпетентных клеток как перед физиологическими родами [20,27];
- увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)в крови, как перед физиологическими родами [ l ];
- увеличение активности естественных киллеров-клеток [6];
- снижение содержания фракций комплемента в сыворотке крови, особенно С3 иС4 [4];
- в плаценте характерно наличие большого количества незрелых ворсин, выраженные инволютивно-дистрофические изменения, избыточное отложение фибриноида [9];
- повышенный уровень простагландинов в децидуальной ткани [5];
Вышеизложенное можно расценить как активизацию защиты матери по причине недостаточной активности трофобласта.
При перенашивании изменения в плаценте не считают специфическими [25]. Регрессивные изменения, которые рассматриваются как признаки "физиологического старения" плаценты, при перенашивании оказываются более распространенными и более резко выраженными [9].
При перенашивании регистрируют также низкий уровень ЦИК в крови [21] , низкий уровень гормонов, снижение экскреции окситоцина [25] .
Прежде чем рассматривать изменения, происходящие в организме беременной женщины при гестозе, обратимся к процессам, происходящим в организме женщины при физиологической беременности.
Известно, что плацента имеет достаточно стабильную гемодинамику благодаря следующим защитным моментам: 1)сосуды плаценты не имеют иннервации [9]; 2) мышечная оболочка плацентарных сосудов слабо выражена, представлена продольным слоем, который нередко состоит из одного или нескольких пучков, местами теряющих свою непрерывность [9]; 3)просвет спиральных артерий расширен, мышечный и эластический слои замещены нешироким слоем фибриноида [17]; 4)содержание хондроитинсульфатов придает трофобласту антикоагуляционные свойства [22]; 5)плацента вырабатывает ренин [10].
Активность ренина в крови при физиологической беременности повышена. То, что это ренин внепочечного происхождения, подтверждается фактом одновременной повышенной активности в крови ренина и увеличением секреции альдостерона, а факт плацентарного происхождения подтверждается повышенным содержанием его в крови маточных вен [10] . Альдостерон способствует задержке жидкости и, как следствие, гемодилюции и увеличению ОЦК, что благотворно сказывается на гемодинамике плаценты. Вазопрессорное действие ангиотензина нейтрализуется кинин-калликреиновой системой и повышения артериального давления не происходит.
Если же несмотря на высокую иммуносупрессивную активность трофобласту не удается подавить в достаточной степени иммунную защиту материнского организма, то в межворсинчатом пространстве на границе между материнской и плацентарной тканью начинаются процессы отторжения: повышенное отложение фибриноидного вещества вплоть до хронических инфарктов [9]. Это приводит к хронической гипоксии трофобласта и соответствующим изменениям: задержке созревания ворсин, фиброзу стромы ворсин [9].
О том, что это иммунологический конфликт, свидетельствует снижение концентрации блокирующих JgG [l6], резкое снижение концентрации свободных компонентов комплемента С3 и С4 [4].
Плацента реагирует на гипоксию компенсаторными изменениями: увеличением количества мелких резорбционных ворсин; очаговой гиперплазией капилляров; образованием большого количества синтициальных почек как вокруг хронических инфарктов, так и в участках, удаленных от инфарктов; скоплением клеток цитотрофобласта (Х-клеток)в толще фибриноидного вещества и образованием вокруг них полостей "разжижения" [9].
Вероятно, в начальных стадиях конфликта происходит увеличение секреции ренина, что проявляется в чрезмерной задержке жидкости и отеках. Показано также, что некоторое повышение артериального давления поддерживает эффективность маточно-плацентарного кровообращения при легких формах гестоза [15] .
О защитных реакциях плаценты свидетельствует повышение уровня специфических белков плаценты в крови: а2-макроглобулина (АБГ)[26] и ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А) [18], а так же увеличение доли лимфоцитов Т-супрессоров [26].
О том, что при гестозе происходит усиление функциональной активности плаценты, свидетельствует резкое повышение количества липофусцина в клетках плаценты [3], который, как известно, не только является пигментом старения, но и свидетельствует о напряженной работе клетки в условиях гипоксии [8].При прогрессировании конфликта процесс выходит за пределы плацентарного кровообращения.
Количество синтициальных почек, попадающих в организм матери, при гестозах значительно больше, чем при неосложненной беременности [9].
В условиях избыточного поступления антигенов плаценты они не преципитируются в месте образования. Это сопровождается повышением уровня ЦИК, особенно с JgM , JgG, С3 и С4 [4], что свидетельствует об активном связывании антигенов. Резко повышается уровень антиплацентарных антител по сравнению с физиологической беременностью [9]. Уровень JgG снижается тем больше, чем тяжелее гестоз, что свидетельствует о повышенном его потреблении в ЦИК [14,16]. Снижение концентрации ЦИК при тяжелой форме токсикоза объясняется депозицией иммунных комплексов в почках, плаценте [14].
В условиях гипоксии в плаценте продукция эстрогенов, ХГ [19], ренина [10,19,23] снижается, резко снижается активность моноаминооксидазы [7], разрушающей биогенные амины, в частности, серотонин, концентрация которого в крови повышается [7,19]. Серотонин является мощным вазопрессором. Противостоять ему кинин-калликреиновая система (ККС) долгое время не может, так как она уже при физиологической беременности функционирует с напряжением. Происходит истощение ККС, о чем свидетельствует снижение содержания кининогена, калликреина, киназной активности плазмы [7,24]. Как результат, регистрируется повышение АД.
При гестозах регистрируется высокий уровень JgМ [4,14] , что свидетельствует об активности аутосенсибилизации, вероятно, как результат повреждающего действия гипоксии на трофобласт. ЦИК с JgМ, как известно, обладают резорбирующим действием на ткани [4].
Структурные особенности, функциональная деятельность почки и, вероятно, некоторое антигенное сродство почечной и плацентарной ткани [7](возможно, как ткани, секретирующей ренин) способствуют избирательному накоплению и фиксации в зоне почечных фильтров иммунных комплексов, содержащих JgG [2,16] и при легких формах гестозов не приводящих к повреждению базальной мембраны почечных капилляров (о чем свидетельствует полное обратное развитие после родоразрешения). Клинически это проявляется протеинурией.
При гипоксическом повреждении плацентарной ткани ЦИК с JgМ приводят к повреждению базальной мембраны почечных капилляров [2] и развитию состояния по типу аутоиммунного гломерулонефрита (характерное отложение иммунных белков вдоль внутреннего слоя мембраны под эндотелием капилляров [28]).
Истощение ККС, резкое снижение содержания свободных компонентов комплемента С 3 и С 4 в результате иммунологических реакций приводит к нарушению равновесия в системе коагуляция-фибринолиз со снижением фибринолитической активности крови и активацией свертывающей системы крови с внутрикапиллярным тромбообразованием.
С утяжелением течения развивается генерализация процесса с органным поражением с преобладанием симптомов, соответствующих страданию наиболее пораженных органов и систем (почек, печени, свертывающей системы и др).
Таким образом можно считать беременность определенным равновесием между защитой матери и активностью трофобласта, а недонашивание, перенашивание и ОПГ-гестоз вариантами конфликта между плодным яйцом и материнским организмом.(Это относится к так называемым "чистым" осложнениям, без отягчающих моментов заболеваний репродуктивной системы, экстрагенитальных заболеваний и т.д. при наличии которых картина меняется в зависимости от повреждающих влияний).
В случае недонашивания беременность прерывается в тот момент, когда активность защиты матери подавляет активность трофобласта.
При перенашивании после инволюционного снижения активности трофобласта не происходит своевременного усиления активности подавленной защиты, что проявляется в запоздалом развитии родовой деятельности.
Если же плодное яйцо с обычной степенью активности трофобласта развивается в материнском организме с высокой степенью активности защиты (особенно ее иммунологического компонента), то между плодным яйцом и материнским организмом развивается конфликтная ситуация в виде ОПГ-гестоза, описанная выше.
ЛИТЕРАТУРА :
1 .Антипенская Л.В., Навольнев С.0.//Акуш. и гинек.- 1988 г ._№2. с 26 – 29.
2.Ариас Ф.Беременность и роды высокого риска. Пер. с англ._Москва. 1989 г .
З.Волкова О.И., Сидорова И.С.//Акуш. и гинек. 1991 г ._№6._с 13-17.
4.Говалло В.И. Иммунология репродукции._Москва. 1987 г .
5.Гончарсва В.Н., Морозова М.С., Мурашко Л.Е., Сидельникова В.М. и др.//Акуш., и гинек._ 1991 г ._ № 9._с 13-14.
6.Григорьева В.В., Сельков С.А., Шалахова О.В., Малыгин A .М. и др. //Акуш. и гинек._1991 г._№4._с 26-28.
7.Грищенко В.И., Иванов И.П.,, Воронин К.В ., Маневич Л.Е. Родовспоможение при позднем токсикозе._Киев.1986 г.
8.Дрозд Т.П. В кн.: БМЭ._М._1980г._3 изд. т 13._с 198.
9.Жемкова З.П., Топчиева О.И. Клинико-морфологическая диагностика недостаточности плаценты._Ленинград. 1973 г .
10.Клиническая патология беременности и новорожденного. Под ред. М.Я.Кочи и др. Пер. с англ._Москва. 1986 г .
12.Марфунин Д.Л. Об инициации родовой деятельности. Рукопись депонирована в ГЦНМБ №Д-26399 28.02.2000 г.
13.Мамедашева Е.М., Калафати Т.И., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. //Акуш. и гинек._1991 г._№ 11 ._с 21-24.
14.Осадчая О.В.,Берснева О.А.,Делевский Ю.П.,Назаренко Л.Г.//Акуш. и гинек._1988г _№ 12._с 33-36.
15.СеровВ.Н.,Стрижаков А.Н., Маркин С.А., Практическое акушерство._ Москва. 1989 г
16.Старостина Т.А., Белокриницкий Д.В., Кудряшова Н.М., Размахина Н.И./ /Акуш. и гинек._1992 г._ № 1._с 19-22.
17.Стрижаков А.Н., Бунин А.Т. и др.//Акуш. и гинек._1991 г._ №6._ с 24-29.
18.Стрижова Н.В., Краморский B.А. и др.//Акуш. и гинек._1991 г._ № 10._с 13-16.
19.Тимошенко Л.В.,Травянко Т.Д.,Гланц М.Р.Акушерская эндокринология._Киев.1981 г .
20.Тимошенко Л.В., Базарнова М.А. и др.//Акуш. и гинек._1989 г._ №6._с 27-29.
21.Тимошенко Л.В., Волобуев В.В.//Акуш. и гинек._1990 г. №5._ с 8-11.
22.Федорова М.Б., Калашникова Е.М. Плацента и ее роль при беременности._Москва.1986 г .
23.Филатов В.П., Волобуев А.И. и др.//Акуш. и гинек._1996 г._№1._ с 18-22.
24.Хейфец С.Н., Дуда Т.Л., Куралов В.Н.//Акуш и гинек._1989 г._ № 5._с 31-33.
25.Чернуха Е.А. Перенашивание беременности._Москва. 1982 г .
26.Черных Е.Р., Леплина О.Ю. и др.//Акуш. и гинек._1996 г._№2._ с 21-23.
27.Шлома Д.В., Терпиляк 0.И., Созанский О.А.//Акуш. и гинек._1991 г.№ 2._с 13-16.
28.Шульга Ю.Д., Бильченко О.С. Нефротический синдром._Киев. 1985 г .
